Τετάρτη, 15 Μαΐου 2013

Ειλεοστομία μέρος 2





Ειδη ειλεοστομίας

Ειλεοστομία δι’ έλικος (loop ileostomy)
Πρόκειται, κατά κανόνα, για προσωρινές ειλεοστομίες. Μόνιμη ειλεοστομία δι’
έλικος έχει ένδειξη σε περιπτώσεις που έχουν προηγηθεί πολλές επεμβάσεις με
αποτέλεσμα την αλλοίωση της ανατομίας του μεσεντερίου, αν υπάρχει γενικά
βραχύ μεσεντέριο ή μετά από ακτινοβολία.
Τελική ειλεοστομία (Brooke’s)
Το συνηθέστερα πραγματοποιούμενο είδος μόνιμης ειλεοστομίας. Ανεξάρτητα
από το αν πραγματοποιείται συγχρόνως με κολεκτομή ή πρόκειται για
μετατροπή άλλης επέμβασης (π.χ.προβληματική ειλεοστομία με βαλβίδα),
παρασκευάζεται το κολεκτομή ή πρόκειται για μετατροπή άλλης επέμβασης
(π.χ.προβληματική ειλεοστομία με βαλβίδα), παρασκευάζεται το μεσεντέριο από
τη θέση του τελικού ειλεού που θα εκστομωθεί μέχρι τη ρίζα του.
Εγκρατής ειλεοστομία (Kock)
H εγκρατής ειλεοστομία προσφέρει μεγάλη συναισθηματική ικανοποίηση,
καθώς απελευθερώνει το στομημένο, από την ανάγκη μόνιμης εφαρμογής
σάκου και την ακράτεια. Πρόκειται, όμως, για μία απαιτητική τεχνικά επέμβαση
με αρκετές επιπλοκές, και σχετικά υψηλά ποσοστά αποτυχίας και
επανεπεμβάσεων, γι’ αυτό και οι ενδείξεις για την εφαρμογή της είναι
περιορισμένες. Βάση της σκέψης για τη δημιουργία της εγκρατούς
ειλεοστομίας ήταν, ότι η δημιουργία θυλάκου με ικανότητα υποδοχής κάποιας
ποσότητας εντερικού περιεχομένου και μάλιστα η κατάργηση του
περισταλτισμού στο σημείο αυτό, δε θα έκανε επιτακτική τη διαρκή κένωση
μέσω της ειλεοστομίας.

Επιπλοκές
Πρόληψη των επιπλοκών
Δημιουργία ανοίγματος ικανού εύρους. Αν το άνοιγμα του κοιλιακού
τοιχώματος και του δέρματος είναι μικρό, υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης σημείων
απόφραξης. Αν τα ανοίγματα αυτά είναι πολύ μεγάλα, είναι πιθανό να
δημιουργηθεί παραστομιακή κήλη ή πρόπτωση. Ειδική μέτρηση δε μπορεί να
δοθεί, αλλά ένας καλός εμπειρικός κανόνας είναι εκείνος των "δύο δακτύλων"
(για χειρουργούς που φορούν γάντια Νο 7 1/2).
Εξωτερίκευση ικανού μήκους εντέρου. Για κατασκευή ειλεοστομίας
εξωτερικεύονται 5-6 εκ. ειλεού, ώστε με την εκστροφή και τη
βλεννογονοδερματική συρραφή να προβάλλει έντερο 3 εκ. περίπου.
Μακρύτερο τμήμα μπορεί να προκαλεί αμηχανία ή απαρέσκεια στον ασθενή,
ενώ πολύ βαχύτερο μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα διαφυγή περιεχόμενου από
το σημείο συγκόλλησης του σάκου. Με νεότερες συσκευές, είναι αποδεκτή
προβολή μήκους 2 εκ. ειλεού.
Επιβεβαίωση καλής αιματικής παροχής. Ο καθορισμός, του τι αποτελεί
ικανοποιητική παροχή αίματος στο εκστομωμένο έντερο, δεν είναι πάντοτε
ευχερής. Αν το κριτήριο είναι απλώς μια τριχοειδική αιμορραγία, μπορεί να
αποφευχθεί ισχαιμική νέκρωση άμεσα μετεγχειρητικά, καραδοκεί, όμως η
στένωση σαν απώτερο αποτέλεσμα ισχαιμίας. Κριτήριο ικανοποιητικής
αιμάτωσης είναι, αν όχι αιμορραγία με σφύξεις από τα χείλη του βλεννογόνου,
τουλάχιστον τόσο ενοχλητική που να απαιτεί αιμόσταση.
Αποκατάσταση του ανοίγματος του μεσεντερίου. Η πιθανότητα συστροφής
έλικας του λεπτού περί το σταθερό σημείο της καθήλωσης του στόματος είναι
γνωστός. Αποφεύγεται με καθήλωση του μεσεντερίου στο τοίχωμα. Αν η
σύγκλειση του ανοίγματος είναι δύσκολη, λόγω τάσης, και δεν είναι διαθέσιμο
το επίπλουν για να κλείσει το άνοιγμα, είναι πιθανά προτιμότερο να μην
επιχειρείται καμία σύγκλειση, ώστε να είναι ευχερής η είσοδος και η έξοδος της
έλικας του λεπτού από ένα χάσμα μεγάλου εύρους.
Αιμόσταση. Η μόλυνση του υποδόριου κατά την κατασκευή της στομίας είναι
συνήθης. Ένα υποδόριο αιμάτωμα ευνοεί τη δημιουργία αποστήματος, γι’
αυτό έχει σημασία η προσεκτική αιμόσταση στο υποδόριο και καλή έκπλυση.
Μεταβολικές επιπλοκές
Τις πρώτες ημέρες μετά την κατασκευή μίας ειλεοστομίας, η εκροή από αυτήν
είναι περιορισμένη. Κατόπιν, πρέπει να αναμένεται ημερήσια ροή 500 - 1500 ml,
η οποία μπορεί να ανέλθει σε 10 - 12 lt σε ασθενείς με σύνδρομο βραχέος
εντέρου (2). Η εμφάνιση πυκνής βλέννας, τις πρώτες μέρες, είναι ένδειξη για να
καθυστερήσει η σίτιση από το στόμα, καθώς μπορεί να είναι σημείο ειλεού.
Κατά τον Goligher υψηλή παροχή από την ειλεοστομία μπορεί να σχετίζεται με
ενδοκοιλιακή σήψη.
Απώλεια ασβεστίου, μαγνησίου,καλίου είναι υπαρκτή, αλλά
σπάνια με πρακτικές επιπτώσεις.
Συχνότερη και με κλινική σημασία είναι η απώλεια νερού και νατρίου (περί τα 60 mEq
ημερησίως).
Οι ασθενείς με ειλεοστομία βρίσκονται συνήθως σε μια
χρόνια αφυδάτωση και ένδεια νατρίου. Αποτέλεσμα της κατάστασης αυτής είναι, αφ'
ενός η περιορισμένη αποβολή ύδατος και νατρίου από τα ούρα και ο σχηματισμός λίθων
σε ποσοστό 3 - 13% (1,3), αφ' ετέρου η δυσανεξία σε καταστάσεις που προκαλούν
αφυδάτωση (ζέστη, γαστρεντερίτιδες). Οι ασθενείς ενθαρρύνονται να πίνουν
αρκετά ποτήρια νερό τη μέρα.
Αν δεν έχει πραγματοποιηθεί εκτομή ικανού μήκους τελικού ειλεού, δεν έχουν
παρατηρηθεί μεταβολές στην απορρόφηση άλλων ιχνοστοιχείων και βιταμινών
και προφανώς δεν απαιτείται καμία υποκατάσταση.

 Επιπλοκές ειλεοστομίας (εκτός εγκρατούς)
Πρώιμες Όψιμες
Δυσλειτουργία Απόφραξη
Νέκρωση / Γάγγραινα Υποχώρηση
Εσχάρα βλεννογόνου Έλκος / Απόστημα
Βλεννογονο-δερματικός διαχωρισμός
Στένωση / Συρίγγιο
Παραστομιακό απόστημα Κήλη
Συρίγγιο Πρόπτωση
Αιμορραγία Συστροφή
Τραυματισμός
Κεφαλή Μεδούσης
Αιμορραγία διαρροή




Δεν υπάρχουν σχόλια: