Παρασκευή 12 Απριλίου 2013

Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΟΣΤΟΜΙΑΣ

Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΣΤΙΣ 
ΑΠΟΦΡΑΞΕΙΣ ΤΩΝ ΟΥΡΟΦΟΡΩΝ ΟΔΩΝ
 
Σιαμπλής Δημήτριος
 
Η επεμβατική ακτινολογία έχει άμεση και επιβεβλημένη θέση στην αποκατάσταση της ροής των ούρων επί αποφράξεως των ουροφόρων οδών. Η λιθίαση είναι η πρώτη σε συχνότητα αιτία απόφραξης του αποχετευτικού συστήματος των νεφρών και ακολουθούν οι κακοήθεις όγκοι των οργάνων της ελάσσονος πυέλου ή και όγκοι του αποχετευτικού συστήματος. Η οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση είναι μία άλλη καλοήθης οντότητα η οποία προκαλεί αποφρακτική βλάβη ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη σε ουρητήρες καθότι η πορεία τους είναι οπισθοπεριτοναϊκή.
Η αποκατάστασης της ροή των ούρων γίνεται με δύο μεθόδους εκτός της χειρουργικής:
Α) με διαδερμική νεφροστομία
Β) ουρολογική ενδοσκόπηση
Και οι δύο μέθοδοι είναι εξίσου θεαματικές στα αποτελέσματά τους και πολλές φορές αλληλοσυμπληρωμένες (πχ. Λιθίαση).
Η διαδερμική νεφροστομία εκτελείται με καθοδήγηση α) υπερήχων, β) αξονικής τομογραφίας (CT). Η υπερηχογραφική καθοδήγηση είναι η επικρατούσα στη διεθνή κοινότητα ως η πλέον φθηνή και εύχρηστη μέθοδος. Η αποκατάσταση γίνεται με τρεις τρόπους: α) με καθετήρα, εκτρέποντας τα ούρα εξωσωματικά, β) με καθετήρα έσω-έξω, όπου τα ούρα διοχετεύονται στην ουροδόχο κύστη προσπερνώντας το κώλυμα, εφόσον είναι εφικτό, γ) με εσωτερικό έσω-έσω καθετήρα double pig tail, όπου η παροχέτευση γίνεται φυσιολογικά προς της ουροδόχο κύστη. Εκ των τριών μεθόδων η μεν πρώτη χρησιμοποιείται για λιθιάσεις κυρίως συνοδευόμενες από ουρολοίμωξη και είναι προσωρινή τοποθέτησης. Οι άλλες δύο είναι μέθοδοι εκλογής για κακοήθεις αποφράξεις των ουρητήρων του κάτω τριτημορίου (διήθηση) καθώς και μετεγχειρητικές αποφράξεις αυτών από όγκους της περιοχής και είναι μόνιμες νεφροστομίες.
Οι καθετήρες αυτοί χρήζουν όλοι αλλαγής λόγω αποφράξεως του αυλού από τα συγκρίμματα των ούρων σε τακτικά χρονικά διαστήματα και εξαρτώνται κυρίως από το μέγεθος του καθετήρα. Ο συνήθης 8Fr καθετήρας αλλάζεται σε τρεις περίπου μήνες.
Η προτίμηση εσωτερικού καθετηριασμού των ουρητήρων σε μόνιμες νεφροστομίες οφείλεται σε δύο αρκετά σοβαρούς λόγους: α) ψυχολογικούς, για τον ασθενή, β) γιατί ελαχιστοποιούν τις ουρολοιμώξεις (έσω-έσω) και αποφεύγονται και οι επώδυνες δερματικές μολύνσεις.
Η επιτυχία εκτέλεσης της διαδερμικής νεφροστομίας είναι της τάξεως 95-98% και σε ομαλές συνθήκες (κατάσταση ασθενούς) αγγίζει το 100%. Οι εσωτερικές νεφροστομίες είναι επιτυχείς σε ποσοστό 75-85% και πρέπει να είναι η μέθοδος επιλογής στο μόνιμο καθετηριασμό του αποχετευτικού συστήματος. Οι επιπλοκές είναι της τάξεως του 10% περίπου και κυρίως οφείλονται σε ελεγχόμενη τραυματική αιμορραγία και σπανιότερα σε τραυματισμό του σπλήνα, του ήπατος, σε διατρήσεις του κόλον, συψαιμία, πυόνεφρο, πευμοθώρακα και συνεχιζόμενη αιματουρία όπου πιθανός χρήζει εκλεκτικού εμβολισμού του πάσχοντος νεφρού κ.τ.λ. Πάντως οι εσωτερικοί καθετηριασμοί πρέπει να γίνονται από έμπειρους επιμελητές καθώς η επιτυχία τους κατά το μεγαλύτερο ποσοστό εξαρτάται από αυτό.
Η ενδοσκοπική νεφροστομία είναι ανάλογη της διαδερμικής νεφροστομίας έσω-έσω. Εκτελείται μέσω της ουροδόχου κύστεως και έχει τις ανάλογες δυσκολίες προσπέλασης του κωλύματος με αυτές της διαδερμικής νεφροστομίας.

Δευτέρα 8 Απριλίου 2013

Στομία

Στομία

Αναφέρεται στη δημιουργία απευθείας επικοινωνίας της κοιλότητας ενός κοίλου σπλάχνου με το δέρμα χειρουργικώς ή ενδοσκοπικώς, η οποία φυσικά εξυπηρετεί κάποιο σκοπό.
Το σπλάχνο αυτό μπορεί να είναι:
Κόλον: κολοστομία
Ειλεός: ειλεοστομία
Νήστιδα: νηστιδοστομία
Στόμαχος: γαστροστομία
Ουρητήρας: ουρητηροστομία
Νεφρός: νεφροστομία
Ουροδόχος κύστη: κυστεοστομία
Χοληδόχος κύστη: χολοκυστοστομία, κ.α.
Επικεντρώνοντας το ενδιαφέρον μας στη χειρουργική του εντέρου, οι στομίες που απαντώνται στην πράξη είναι η κολοστομία και η ειλεο ή νηστιδοστομία.
Κολοστομία είναι η εξωτερίκευση τμήματος του κόλου στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, γνωστή και ως “παρά φύση έδρα ”. Ανάλογα με το τμήμα διακρίνεται σε τυφλοστομία, εγκαρσιοστομία, σιγμοειδοστομία.
Ειλεοστομία είναι η εξωτερίκευση του τελικού τμήματος του ειλεού, ενώ νηστιδοστομία αυτή της νήστιδας και συνήθως διενεργείται για λόγους σίτισης.

ΛΟΓΟΙ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΣΤΟΜΙΑΣ
Ι. Παράκαμψη του περιεχομένου του εντέρου σε περιπτώσεις, που το περιφερικό του τμήμα είναι αποφραγμένο ή κατεστραμμένο.
ΙΙ. Μόνιμη έδρα αποβολής κοπράνων επί αφαίρεσης του πρωκτού (πχ. καρκίνος).
ΙΙΙ. Προσωρινή στομία παράκαμψης των κοπράνων για την αποφυγή διέλευσης αυτών διά τμήματος του εντέρου που έχει επανασυνδεθεί χειρουργικά (αναστομωθεί) και κατά συνέπεια την αποφυγή διαφυγής των κοπράνων εντός της κοιλίας. Σε δεύτερο χρόνο, μετά πάροδο 3-6 μηνών απανασυγκλείεται.
IV. Περιστασιακά για την αντιμετώπιση σοβαρής εμμένουσας δυσκοιλιότητας.
V. Προσωρινά για την πλήρη παράκαμψη των κοπράνων και την αποφυγή διέλευσής τους από περιοχές με βαριά στοιχεία φλεγμονής, ώστε να δοθεί ο απαιτούμενος χρόνος για την αποκατάστασή τους (πχ. περιεδρικά συρίγγια, νόσος Crohn).

ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΟΛΟΣΤΟΜΙΑΣ Ή ΕΙΛΕΟΣΤΟΜΙΑΣ;
Η κολοστομία αποτελεί οδός αποβολής συνήθως μικρής ποσότητας ημίσκληρων κοπράνων, η οποία εύκολα αποθηκεύεται εντός ενός σάκου κολοστομίας. Από την άλλη το περιεχόμενο είναι δύσοσμο, η δε χειρουργική σύγκλειση της στομίας απαιτεί μείζων χειρουργείο, το οποίο δε από μόνο του ενέχει τον κίνδυνο αναστομωτικής διαφυγής.
Από την ειλεοστομία καθημερινά αποβάλλεται μεγάλη ποσότητα υδαρούς, αλλά όχι δύσοσμου περιεχομένου, το οποίο όμως συχνά προκαλεί έντονη δερματίτιδα και είναι ιδιαίτερα ενοχλητικό για τον ασθενή. Συχνά επίσης η μαζική απώλεια υγρών από την ειλεοστομία επιφέρει αφυδάτωση ή κι επικίνδυνη απώλεια ηλεκτρολυτών. Όμως η τελική σύγκλειση της ειλεοστομίας ενέχει μικρό κίνδυνο διαφυγής και κατά κανόνα επιτυγχάνεται με μια μικρή επέμβαση. Η πλειονότητα των χειρουργών προτιμά την ειλεοστομία έναντι της κολοστομίας.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΟΜΙΑΣ
·       Πρόπτωση - Κήλη παρά τη στομία: διορθώνεται μόνο χειρουργικά με χρήση πλέγματος.


·       Στένωση: απαιτεί χειρουργική ανακατασκευή.

·       Εμβύθιση: απαιτεί χειρουργική ανακατασκευή.
·       Απόστημα - συρίγγιο παρά τη στομία: απαιτεί παροχέτευση.
·       Διάρροια: συνήθως ελέγχεται με λήψη υψηλών δόσεων λοραπαμίδης και κωδεΐνης. Έξι βδομάδες μετά την εγκατάσταση της στομίας η αποβαλλόμενη ποσότητα μειώνεται.
·       Εντερική απόφραξη: οφείλεται σε συμφύσεις και όχι σπάνια απαιτείται επέμβαση.
·       Δερματίτιδα: αντιμετωπίζεται με τη χρήση τοπικών κρεμών κι εφαρμογή ειδικών σάκων ειλεοστομίας.

ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ
Η διενέργεια μίας στομίας επιφέρει αναμφισβήτητα ένα ψυχολογικό σοκ στον ασθενή. Ωστόσο επιστημονικές μελέτες καταδεικνύουν, ότι το σοκ αυτό είναι προσωρινό, οι ασθενείς σύντομα το αντιπαρέρχονται, η δε ποιότητα της ζωής τους αξιολογείται το ίδιο καλή όσο και πριν το χειρουργείο. Παραμένει ενοχλητική η εικόνα του σώματος, σε βαθμό που ποικίλει από άτομο σε άτομο, ενίοτε δε χρήζει ψυχολογική υποστήριξη.
Έμπρακτη απόδειξη της αποδοχής από μέρους του ασθενούς της στομίας, αποτελεί το γεγονός ότι σχεδόν το ένα τρίτο των ασθενών μετά την πάροδο του τριμήνου προτιμούν την παραμονή από τη σύγκλειση της στομίας!
Ιδιαίτερα σημαντική συμβολή στη μετέπειτα καλή ποιότητα της ζωής αυτών των ασθενών κρίνεται η υπηρεσία της ειδικής νοσηλευτικής φροντίδας από εξειδικευμένο άτομο (stoma therapist nurse), το οποίο διασφαλίζει την καλύτερη δυνατή προσαρμογή στη στομία (προεγχειρητική μελέτη της ακριβούς θέσης της, μετεγχειρητική εκπαίδευση στη χρήση ειδικών ταπών και διενέργειας ενεμάτων, κ.α.)
Δρ. Μητρόπαπας
Ο Χειρουργός Γιώργος Ν. Μητρόπαπας γεννήθηκε στην Αθήνα στις 19 Μαΐου 1970. Αποφοίτησε αριστούχος από το 2ο Λύκειο Χαϊδαρίου το 1988, όταν εισήχθη με εισιτήριες-πανελλαδικές εξετάσεις στην Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης.Το 1995 υπηρέτησε το Αγροτικό του Ιατρείο στο Κ.Υ Ακράτας και κατόπιν τη στρατιωτική του θητεία στην Πολεμική Αεροπορία μέχρι το 1998.
Ειδικεύτηκε στη Γενική Χειρουργική διατελώντας ειδικευόμενος διαδοχικά σε τρία Γενικά Νοσοκομεία: το Γ.Ν.Ν. Δυτ. Αττικής, το Α.Ο.Ν.Α. “Ο Άγιος Σάββας” και το Γ.Ν.Α “Γ. Γεννηματάς”, όπου είχε την ευκαιρία να γνωρίσει πολλούς, καταξιωμένους σε Ελλάδα κι εξωτερικό, χειρουργούς και υπό την απρόσκοπτη καθοδήγησή τους, να εκπαιδευτεί σε ολόκληρη την γκάμα των χειρουργικών επεμβάσεων, τόσο της ανοικτής, όσο και της λαπαροσκοπικής χειρουργικής.
Σχεδόν ταυτόχρονα με την απόκτηση του τίτλου της ειδικότητας της Γενικής Χειρουργικής, απέκτησε και τον τίτλο του Διδάκτορα της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, ολοκληρώνοντας κι ανακοινώνοντας τη διδακτορική του διατριβή ενώπιον 7μελλούς καθηγητικής επιτροπής το Μάρτιο του 2005.
Στη συνέχεια λαμβάνοντας μετά από ανοικτό γραπτό διαγωνισμό της Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργικής Πεπτικού υποτροφία για αναγνωρισμένο κέντρο του εξωτερικού, μετέβη στο Λονδίνο και συγκεκριμένα στο King’s College Hospital, όπου εξειδικεύτηκε στη χειρουργική παθολογία του παχέος εντέρου και του ορθού.
Επιστρέφοντας έκανε έναρξη ελεύθερου επαγγέλματος, δραστηριοποιούμενος σε διάφορα ιδιωτικά κέντρα των Αθηνών και συνεργαζόμενος με αξιόλογους καθηγητές της ειδικότητάς του. Από τον Ιούνιο του 2007 εργάζεται ως έμμισθος, υπεύθυνος πρωϊνός χειρουργός στο “Mediterraneo Hospital” της Γλυφάδας, ενώ παράλληλα διατηρεί και ιδιωτικό ιατρείο στην περιοχή.
Ένας δεύτερος τομέας στον οποίο εξειδικεύτηκε, τόσο κατά τη διάρκεια της ειδικότητας, όσο και μετέπειτα, λαμβάνοντας συμμετοχή σε πλήθος σεμιναρίων με πρακτική εξάσκηση σε ζώντες ιστούς σε φημισμένα κέντρα της Ευρώπης -Μονπελιέ, Στρασβούργο- είναι η Λαπαροσκοπική χειρουργική.
Όλα αυτά τα χρόνια, ως οποιοσδήποτε συνεπής επιστήμονας οφείλει, δεν παραλείπει να παρακολουθεί τις εξελίξεις στο γνωστικό του αντικείμενο, λαμβάνοντας μέρος σε πλήθος μετεκπαιδευτικών σεμιναρίων και παρακολουθώντας σημαντικό αριθμό συνεδρίων σε Ελλάδα κι εξωτερικό. Σημαντικός δε είναι και ο αριθμός των ανακοινώσεων του-προφορικών κι αναρτημένων- στα εν λόγω συνέδρια, όπως και των δημοσιεύσεων του σε ελληνικά και ξενόγλωσσα περιοδικά.

Σάββατο 6 Απριλίου 2013

Συμβουλές για την καθημερινή περιποίηση της στομίας


Η διατήρηση του δέρματος γύρω από την στομία σε καλή κατάσταση εξαρτάται από την σωστή περιποίηση. Υγιές δέρμα σημαίνει και καλή εφαρμογή του σάκου. Επομένως η φροντίδα του περιστομικού δέρματος πρέπει να σας γίνει μια καθημερινή συνήθεια.
Το πρώτο βήμα σε αυτήν την κατεύθυνση είναι ο σωστός καθαρισμός του δέρματος. Αλλά πρώτα από όλα χρειάζεστε το δικό σας χώρο και άνεση για όση ώρα ασχολείστε με την στομία σας. Συνήθως το μπάνιο του σπιτιού είναι ο κατάλληλος χώρος.
Έχετε πάντα έτοιμα τα απαιτούμενα υλικά όπως:
·         Ψαλιδάκι με κυρτά άκρα
·         Υλικά αλλαγής (αυτοκόλλητος σάκος ή σύστημα βάσης και σάκου).
·         Υλικά καθαρισμού (γάζες, κατά προτίμηση non woven, νερό, skin lotion).
·         Μια ειδική κρέμα (soft paste) που θα χρησιμοποιηθεί σαν στεγανοποιητής, εφόσον απαιτείται.
·         Ένα ειδικό προϊόν αφαίρεσης του κολλητικού υλικού και των υπολειμμάτων (Niltac).
·         Μετρητής στομίας
Απομακρύνετε προσεκτικά τον υπάρχοντα σάκο, χωρίς να ερεθίσετε το δέρμα, τραβώντας μαλακά από πάνω προς τα κάτω. Το προϊόν Niltac μπορεί να προσφέρει σημαντική βοήθεια σε αυτό το στάδιο. Καθαρίστε το δέρμα γύρω από την στομία, κάνοντας κυκλικές κινήσεις από την περιφέρεια προς την στομία με:
·         1-2 στεγνές γάζες για χονδρικό καθάρισμα.
·         1-2 βρεγμένες (σε χλιαρό νερό) και στιμένες γάζες για καλό καθάρισμα.
·         1-2 στεγνές γάζες για στέγνωμα της περιοχής (ταμπονάρετε την περιοχή).
Μπορείτε εναλλακτικά να χρησιμοποιήσετε skin lotion- που καθαρίζει το δέρμα από υπολείμματα ενζύμων-που δεν χρειάζεται ξέβγαλμα.
Εάν χρησιμοποιείτε σάκο δυο τεμαχίων και αλλάζετε μόνο το σάκο, καθαρίστε καλά το δακτυλίδι της βάσης πριν βάλετε τον νέο σάκο.
ΠΡΟΣΟΧΗ!!!
·         ΜΗΝ χρησιμοποιείτε βενζίνη, αιθέρα, αφριστικά καθαριστικά καθώς υπάρχει κίνδυνος να ερεθίσουν ή να ξηράνουν το δέρμα
·         ΜΗΝ χρησιμοποιείτε αρωματικές αλοιφές, έλαια, κοινές κρέμες καθώς υπάρχει κίνδυνος να μην κολλήσουν καλά τα υλικά
·         ΜΗΝ χρησιμοποιείτε σφουγγάρια ή γάντια του μπάνιου καθώς υπάρχει κίνδυνος μυκητίασης
·         ΜΗΝ χρησιμοποιείτε χαρτί τουαλέτας ή χαρτοβάμβακα καθώς τρίβονται και αφήνουν υπολείμματα πάνω στο δέρμα
Εάν υπάρχουν πτυχές, βαθουλώματα ή ουλές στο περιστομικό δέρμα καλύψτε με την ειδική κρέμα (soft paste).
Για να τοποθετήσετε τον νέο σάκο βεβαιωθείτε πως το δέρμα σας είναι στεγνό και πως το άνοιγμα της βάσης (του κολλητικού δηλαδή υλικού) ταιριάζει ακριβώς με το άνοιγμα της στομίας. Πριν τοποθετήσετε τον σάκο αφαιρέστε το φίλμ που καλύπτει το κολλητικό υλικό. Ξεκινήστε την εφαρμογή από κάτω προς τα πάνω αφού βεβαιωθείτε πως δεν υπάρχουν ζάρες ανάμεσα στο δέρμα και το αυτοκόλλητο.
Πιέστε σταθερά για λίγο ώστε να κολλήσει καλά. Εάν ο σάκος είναι χωριστός συνδέστε τον με την βάση ξεκινώντας κάτω από την στομία και πιέζοντας κυκλικά ώστε ο δακτύλιος της βάσης να κουμπώσει στον δακτύλιο του σάκου. Για διπλή σιγουριά ρίξτε 6-9 σταγόνες Nodor S μέσα στον σάκο για εξουδετέρωση των οσμών.
ΜΗΝ ΞΕΧΝΑΤΕ:
Μετράτε τακτικά το μέγεθος της στομίας σας
Η στομία σας θα είναι πρησμένη αμέσως μετά την εγχείρηση και για τις επόμενες ημέρες. Καθώς το πρήξιμο σταδιακά υποχωρεί είναι σημαντικό να μετράτε τακτικά το μέγεθος της στομίας σας. Κάθε κουτί με υλικά διαθέτει ειδική μεζούρα μέτρησης. Ας σας γίνει συνήθεια η μέτρηση του μεγέθους της στομίας σας κάθε φορά που ανοίγετε ένα νέο κουτί.
Σιγουρευτείτε ότι η οπή εφαρμόζει τέλεια
Θα εξασφαλίσετε τη μέγιστη προστασία του περιστομικού δέρματος προσαρμόζοντας την οπή (άνοιγμα) του κολλητικού υλικού όσο το δυνατόν πιο κοντά στην στομία. Το κολλητικό υλικό πρέπει να εφαρμόζει τέλεια γύρω από την στομία χωρίς όμως να της ασκεί πίεση και να ερεθίζει.
Για καλύτερη πρόσφυση
Για να αυξήσετε την κολλητική ικανότητα του σάκου μπορείτε να ζεστάνετε το κολλητικό υλικό τοποθετώντας το για λίγο πάνω στο δέρμα σας (π.χ τοποθετήστε το κάτω από την ζώνη σας- στο δέρμα- 5 με 10' πρίν την αλλαγή) ή τρίβοντας το στις παλάμες σας. Με αυτόν τον τρόπο η πρόσφυση θα είναι καλύτερη ακόμη και σε σημεία που το δέρμα έχει ουλές ή άλλες ανωμαλίες.
Απόρριψη του σάκου
Πριν πετάξετε το σάκο στα σκουπίδια, είναι καλό να διπλώνετε και να κολλάτε το κολλητικό υλικό ώστε να απομονωθεί το περιεχόμενο του.