Δευτέρα, 13 Μαΐου 2013

Κολοστομία μέρος 2ο







Προεγχειρητικό στάδιο
Προεγχειρητικώς, πρέπει εξασφαλίζεται η συγκατάθεση του ασθενούς ή του
άμεσου συγγενικού περιβάλλοντος του για την διενέργεια της κολοστομίας.
Ψυχολογικά, ο ασθενής πρέπει να προετοιμάζεται για την πιθανότητα της
κολοστομίας, ακόμη και αν ο χειρούργος δεν είναι βέβαιος για τον ακριβή
τύπο της επεμβάσεως που θα χρειαστεί. Στην προεγχειριτική συζήτηση με
τον ασθενή, πρέπει να τονίζεται ότι επιλέγει μεταξύ του να διατηρηθεί στη
ζωή με κολοστομία ή του να διακινδυνεύσει την επιβίωση του χωρίς
κολοστομία. Τα ψυχολογικά προβλήματα που προέρχονται από την
κολοστομία πρέπει να αναφέρονται στον ασθενή, αλλά όχι να
υπερτονίζονται. Όταν πρόκειται για προσωρινή κολοστομία, αυτό πρέπει να
τονίζεται-εφόσον όμως υπάρχει πράγματι αυτή η πιθανότητα-. Όταν ο
ασθενής οδηγείται στο χειρουργικό τραπέζι, πρέπει να έχει ενημερωθεί
πλήρως για την επέμβαση στην οποία θα υποβληθεί και έτσι να
αποφεύγεται το συγκινησιακό σοκ από ένα μη αναμενόμενο είδος
επεμβάσεως.


Προετοιμασία του εντέρου
Το παχύ έντερο πρέπει να είναι κενό κατά την εγχείρηση για να ελαττωθεί
ο κίνδυνος διασπάσεως-διαφυγής από την αναστόμωση και διαπυήσεως
του τραύματος. Ό μηχανικός καθαρισμός έχει πρωτεύουσα σημασία και
ακολουθεί η αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη. Ο μηχανικός καθαρισμός
μπορεεί να επιτευχθεί με συνδυσμό χορηγήσεως καθαρτικών και
διενέργειας υποκλισμών τις 3-4 ημέρες πριν από την εγχείρηση. Η
μανιτόλη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως οσμωτικό καθαρτικό. Είναι επίσης
δυνατή η πλήρης κένωση του εντέρου την παραμονή της εγχειρίσεως με
ολική εντερική έκπλυση, κατά την οποία τοποθετείται ρινογαστρικός
σωλήνας και χορηγούνται 2-4 λίτρα κρυσταλλοειδών διαλυμάτων ανά
ώρα μέχρι να αποβλήθεί καθαρό υγρό από το ορθό. Με την έναρξη
χορηγούνται 10mg μετοκλοπραμίδης για να επιταχυνθεί η κένωση του
στομάχου και 20mg φουροσεμίδης για να προληφθεί ο κίνδυνος
πνευμονικού οιδήματος. Η μέθοδος αντενδείκνυται σε ασθενείς με γνωστή
καρδιακή ή νεφρική πάθηση ή με εγκατεστημένη εντερική απόφραξη.

Δίαιτα χωρίς υπόλειμμα
Πολλοί υποβάλλουν τους ασθενείς σε δίαιτα χωρίς υπόλειμμα επί 5 ημέρες
πριν από εκλεκτική εγχείρηση, ενώ την παραμονή γίνεται καθαρτικός
υποκλυσμός. Η δίαιτα αυτή κάθε άλλη χωρίς κυτταρινούχο υπόλειμμα, που
αντικαθίσταται την παραμονή της εγχειρίσεως με υδρική δίαιτα,
απορροφάται εντελώς στο λεπτό έντερο και συνεπώς ελαχιστοποιείται η
πυκνότητα βακτηρίων στο παχύ έντερο.

Χημειοπροφύλαξη
Ο μηχανικός καθαρισμός συνδυάζεται με προσπάθεια ελαττωσεως των
μικροβίων. Καθιερωμένο σχήμα αποτελεί η πενθήμερη χορήγηση από το
στόμα δυσαπορροφήτων σουλφοναμιδών, σε συνδυασμό με διήμερη (πριν
από την εγχείρηση) χορήγηση νεομυκίνης. Το σχήμα αυτό δεν ελαττώνει
την πυκνότητα των αναερόβιων μικροοργανισμών, γι’ αυτό και τελευταία
έχει αντικατασταθεί η σουλφοναμίδη με μετρονιδαζόλη.
Η προφυλακτική προεγχειριτική χορήγηση αντιβιωτικών από το στόμα
συνοδεύεται από αυξημένη συχνότητα μετεγχειριτικής εντεροκολίτιδας,
λόγω υπεραυξήσεως ανθεκτικών μικροβίων. Έχει όμως χρησιμοποιηθεί
επωφελώς η 24ωρη παρεντερική χορήγηση τριών δόσεων αντιβιοτικών.
Το σχήμα αυτό ελαττώνει τη συχνότητα της μετεγχειριτικής φλεγμονής ,
χωρίς κίνδυνο εντεροκολίτιδας.

Μετεγχειρητικό στάδιο
Το μετεγχειρητικό στάδιο είναι δύσκολο για τον ασθενή με στομία για δύο
λόγους. Εκτός από τη στομία , ο ασθενής έχει υποστεί πρόσφατα
χειρουργική επέμβαση, πονάει και ταλαιπωρείται. Αυτή είναι ψυχολογικά
και η πιο δύσκολη περίοδος. Και δικαιολογημένα, διότι ο ασθενής πρώτη
φορά αντικρίζει τη στομία και συνειδητοποιεί το γεγονός ότι δεν θα έχει
πλέον τον έλεγχο των αερίων και των κοπράνων. Πιθανώς, ο ασθενής να
έχει χάσει εξαιτίας της στομίας και τον αυτοσεβασμό του.

Τεχνική της σύγκλησης της κολοστομίας
Πριν αποφασιστεί η σύγκληση μιας κολοστομίας, είναι απαραίτητο να
βεβαιωθεί ο χειρούργος , ότι δεν υπάρχουν περιφερικότερα προβλήματα
απόφραξης του κόλου η ενεργός φλεγμονώδης, πάθηση που να αφορά
στην αναστόμωση. Η ενδοσκοπική εξέταση του περιφερικού τμήματος του
εντέρου προτιμάται, αν και μια καλή δια βαρίου εξέταση (υποκλισμός),
παρέχει τις ζητούμενες πληροφορίες. Ακολουθεί μηχανικός καθαρισμός του
εντέρου και χορήγηση αντιβιοτικών. Στις περιπτώσεις που έχει γίνει
βλεννογονικό συρίγγιο μακριά από την κολοστομία, απαιτείται λαπαροτομία
για να αποκατασταθεί η συνέχεια του κόλου.
Στην κολοστομία με έλικα ή στην τελική κολοστομία με έλικα , η
σύγκληση είναι σχετικά εύκολη και γίνεται με μια ελλειψοειδή τομή γύρω
από τη στομία, εγγύς στη βλεννογονοδερματική συμβολή και πλήρη
κινητοποίηση των άκρων του κόλου. Παρασκευάζονται τα χείλη των
στομίων και εκτελείται η αναστόμωση μεταξύ των δυο άκρων του εντέρου.
Σε πολλές τελικές κολοστομίες με έλικα, εκτελείται πλαγιοπλάγια
αναστόμωση με συρραπτικό μηχάνημα. Το αποκαταστηθέν έντερο
επανατοποθετείται στην περιτοναική κοιλότητα και συγκλείεται η θήκη του
ορθού κοιλιακού μυός. Το δέρμα μπορεί να αφαιθεί να επουλωθεί κατά 2_
σκοπό ή να συμπλησιασθεί χαλαρά. Ενδοπεριτοναική παροχέτευση δε
χρειάζεται.

Επιπλοκές της σύγκλεισης της κολοστομίας
Η σύγκληση της κολοστομίας παρουσιάζει μια νοσηρότητα 10-50% κατά τις
διάφορες στατιστικές και μια θνησιμότητα μέχρι 4%.
Η φλεγμονή του εγχειριτικού τραύματος και η διάσπαση της
αναστομωτικής ραφής είναι οι κατ’εξοχήν επιπλοκές (τοπικές), ενώ οι
λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, η καρδιακή ανεπάρκεια και η
πνευμονική εμβολή εμφανίζονται σπανιότερα και είναι οι συχνότερες από
τις συστηματικές επιπλοκές. Οι επιπλοκές είναι συχνότερες στους
ηλικιωμένους ασθενείς και όταν επιχειρείται η αποκατάσταση της
κολοστομίας σε διάστημα μικρότερο των δυο μηνών από την κατασκευή
της. Το σπουδαιότερο προληπτικό μέτρο είναι να γνωρίζει ο χειρούργος τη
συχνότητα και τη σπουδαιότητα της νοσηρότητας των επιπλοκών αυτών,
ώστε να δίνει μεγάλη προσοχή στις λεπτομέρειες της αποκατάστασης. Η
μικρή αναστόμωση διαφυγή αντιμετωπίζεται, συνήθως επιτυχώς
συντηρητικά, με δίαιτα πτωχή σε υπόλειμμα και πλούσια σε πρωτείνες και
θερμίδες. Εάν ο ασθενής παρουσιάζει συμπτωματολογία συστηματικής
λοίμωξης ή εκτεταμένης διάσπασης της αναστόμωσης, τότε απαιτείται μία
εγγύς κολοστομία και παροχέτευση της περιτοναικής κοιλότητας ή
εξωτερίκευση της διασπασθείσης αναστόμωσης.





Δεν υπάρχουν σχόλια: