Κολοστομία μέρος 2ο

Προεγχειρητικό στάδιο

Προεγχειρητικώς, πρέπει εξασφαλίζεται η συγκατάθεση του ασθενούς ή του

άμεσου συγγενικού περιβάλλοντος του για την διενέργεια της κολοστομίας.

Ψυχολογικά, ο ασθενής πρέπει να προετοιμάζεται για την πιθανότητα της

κολοστομίας, ακόμη και αν ο χειρούργος δεν είναι βέβαιος για τον ακριβή

τύπο της επεμβάσεως που θα χρειαστεί. Στην προεγχειριτική συζήτηση με

τον ασθενή, πρέπει να τονίζεται ότι επιλέγει μεταξύ του να διατηρηθεί στη

ζωή με κολοστομία ή του να διακινδυνεύσει την επιβίωση του χωρίς

κολοστομία. Τα ψυχολογικά προβλήματα που προέρχονται από την

κολοστομία πρέπει να αναφέρονται στον ασθενή, αλλά όχι να

υπερτονίζονται. Όταν πρόκειται για προσωρινή κολοστομία, αυτό πρέπει να

τονίζεται-εφόσον όμως υπάρχει πράγματι αυτή η πιθανότητα-. Όταν ο

ασθενής οδηγείται στο χειρουργικό τραπέζι, πρέπει να έχει ενημερωθεί

πλήρως για την επέμβαση στην οποία θα υποβληθεί και έτσι να

αποφεύγεται το συγκινησιακό σοκ από ένα μη αναμενόμενο είδος

επεμβάσεως.

Προετοιμασία του εντέρου

Το παχύ έντερο πρέπει να είναι κενό κατά την εγχείρηση για να ελαττωθεί

ο κίνδυνος διασπάσεως-διαφυγής από την αναστόμωση και διαπυήσεως

του τραύματος. Ό μηχανικός καθαρισμός έχει πρωτεύουσα σημασία και

ακολουθεί η αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη. Ο μηχανικός καθαρισμός

μπορεεί να επιτευχθεί με συνδυσμό χορηγήσεως καθαρτικών και

διενέργειας υποκλισμών τις 3-4 ημέρες πριν από την εγχείρηση. Η

μανιτόλη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως οσμωτικό καθαρτικό. Είναι επίσης

δυνατή η πλήρης κένωση του εντέρου την παραμονή της εγχειρίσεως με

ολική εντερική έκπλυση, κατά την οποία τοποθετείται ρινογαστρικός

σωλήνας και χορηγούνται 2-4 λίτρα κρυσταλλοειδών διαλυμάτων ανά

ώρα μέχρι να αποβλήθεί καθαρό υγρό από το ορθό. Με την έναρξη

χορηγούνται 10mg μετοκλοπραμίδης για να επιταχυνθεί η κένωση του

στομάχου και 20mg φουροσεμίδης για να προληφθεί ο κίνδυνος

πνευμονικού οιδήματος. Η μέθοδος αντενδείκνυται σε ασθενείς με γνωστή

καρδιακή ή νεφρική πάθηση ή με εγκατεστημένη εντερική απόφραξη.

Δίαιτα χωρίς υπόλειμμα

Πολλοί υποβάλλουν τους ασθενείς σε δίαιτα χωρίς υπόλειμμα επί 5 ημέρες

πριν από εκλεκτική εγχείρηση, ενώ την παραμονή γίνεται καθαρτικός

υποκλυσμός. Η δίαιτα αυτή κάθε άλλη χωρίς κυτταρινούχο υπόλειμμα, που

αντικαθίσταται την παραμονή της εγχειρίσεως με υδρική δίαιτα,

απορροφάται εντελώς στο λεπτό έντερο και συνεπώς ελαχιστοποιείται η

πυκνότητα βακτηρίων στο παχύ έντερο.

Χημειοπροφύλαξη

Ο μηχανικός καθαρισμός συνδυάζεται με προσπάθεια ελαττωσεως των

μικροβίων. Καθιερωμένο σχήμα αποτελεί η πενθήμερη χορήγηση από το

στόμα δυσαπορροφήτων σουλφοναμιδών, σε συνδυασμό με διήμερη (πριν

από την εγχείρηση) χορήγηση νεομυκίνης. Το σχήμα αυτό δεν ελαττώνει

την πυκνότητα των αναερόβιων μικροοργανισμών, γι’ αυτό και τελευταία

έχει αντικατασταθεί η σουλφοναμίδη με μετρονιδαζόλη.

Η προφυλακτική προεγχειριτική χορήγηση αντιβιωτικών από το στόμα

συνοδεύεται από αυξημένη συχνότητα μετεγχειριτικής εντεροκολίτιδας,

λόγω υπεραυξήσεως ανθεκτικών μικροβίων. Έχει όμως χρησιμοποιηθεί

επωφελώς η 24ωρη παρεντερική χορήγηση τριών δόσεων αντιβιοτικών.

Το σχήμα αυτό ελαττώνει τη συχνότητα της μετεγχειριτικής φλεγμονής ,

χωρίς κίνδυνο εντεροκολίτιδας.

Μετεγχειρητικό στάδιο

Το μετεγχειρητικό στάδιο είναι δύσκολο για τον ασθενή με στομία για δύο

λόγους. Εκτός από τη στομία , ο ασθενής έχει υποστεί πρόσφατα

χειρουργική επέμβαση, πονάει και ταλαιπωρείται. Αυτή είναι ψυχολογικά

και η πιο δύσκολη περίοδος. Και δικαιολογημένα, διότι ο ασθενής πρώτη

φορά αντικρίζει τη στομία και συνειδητοποιεί το γεγονός ότι δεν θα έχει

πλέον τον έλεγχο των αερίων και των κοπράνων. Πιθανώς, ο ασθενής να

έχει χάσει εξαιτίας της στομίας και τον αυτοσεβασμό του.

Τεχνική της σύγκλησης της κολοστομίας

Πριν αποφασιστεί η σύγκληση μιας κολοστομίας, είναι απαραίτητο να

βεβαιωθεί ο χειρούργος , ότι δεν υπάρχουν περιφερικότερα προβλήματα

απόφραξης του κόλου η ενεργός φλεγμονώδης, πάθηση που να αφορά

στην αναστόμωση. Η ενδοσκοπική εξέταση του περιφερικού τμήματος του

εντέρου προτιμάται, αν και μια καλή δια βαρίου εξέταση (υποκλισμός),

παρέχει τις ζητούμενες πληροφορίες. Ακολουθεί μηχανικός καθαρισμός του

εντέρου και χορήγηση αντιβιοτικών. Στις περιπτώσεις που έχει γίνει

βλεννογονικό συρίγγιο μακριά από την κολοστομία, απαιτείται λαπαροτομία

για να αποκατασταθεί η συνέχεια του κόλου.

Στην κολοστομία με έλικα ή στην τελική κολοστομία με έλικα , η

σύγκληση είναι σχετικά εύκολη και γίνεται με μια ελλειψοειδή τομή γύρω

από τη στομία, εγγύς στη βλεννογονοδερματική συμβολή και πλήρη

κινητοποίηση των άκρων του κόλου. Παρασκευάζονται τα χείλη των

στομίων και εκτελείται η αναστόμωση μεταξύ των δυο άκρων του εντέρου.

Σε πολλές τελικές κολοστομίες με έλικα, εκτελείται πλαγιοπλάγια

αναστόμωση με συρραπτικό μηχάνημα. Το αποκαταστηθέν έντερο

επανατοποθετείται στην περιτοναική κοιλότητα και συγκλείεται η θήκη του

ορθού κοιλιακού μυός. Το δέρμα μπορεί να αφαιθεί να επουλωθεί κατά 2_

σκοπό ή να συμπλησιασθεί χαλαρά. Ενδοπεριτοναική παροχέτευση δε

χρειάζεται.

Επιπλοκές της σύγκλεισης της κολοστομίας

Η σύγκληση της κολοστομίας παρουσιάζει μια νοσηρότητα 10-50% κατά τις

διάφορες στατιστικές και μια θνησιμότητα μέχρι 4%.

Η φλεγμονή του εγχειριτικού τραύματος και η διάσπαση της

αναστομωτικής ραφής είναι οι κατ’εξοχήν επιπλοκές (τοπικές), ενώ οι

λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, η καρδιακή ανεπάρκεια και η

πνευμονική εμβολή εμφανίζονται σπανιότερα και είναι οι συχνότερες από

τις συστηματικές επιπλοκές. Οι επιπλοκές είναι συχνότερες στους

ηλικιωμένους ασθενείς και όταν επιχειρείται η αποκατάσταση της

κολοστομίας σε διάστημα μικρότερο των δυο μηνών από την κατασκευή

της. Το σπουδαιότερο προληπτικό μέτρο είναι να γνωρίζει ο χειρούργος τη

συχνότητα και τη σπουδαιότητα της νοσηρότητας των επιπλοκών αυτών,

ώστε να δίνει μεγάλη προσοχή στις λεπτομέρειες της αποκατάστασης. Η

μικρή αναστόμωση διαφυγή αντιμετωπίζεται, συνήθως επιτυχώς

συντηρητικά, με δίαιτα πτωχή σε υπόλειμμα και πλούσια σε πρωτείνες και

θερμίδες. Εάν ο ασθενής παρουσιάζει συμπτωματολογία συστηματικής

λοίμωξης ή εκτεταμένης διάσπασης της αναστόμωσης, τότε απαιτείται μία

εγγύς κολοστομία και παροχέτευση της περιτοναικής κοιλότητας ή

εξωτερίκευση της διασπασθείσης αναστόμωσης.

ΣΤΟΜΙΕΣ - Κολοστομία μέρος 1ο

Ανατομία και φυσιολογία

Το παχύ έντερο, που δεν έχει λάχνες, αρχίζει από το τυφλό και τελειώνει στον

πρωκτό. Έχει τρεις μοίρες, το τυφλό το κόλο (ανιόν, εγκάρσιο, κατιόν,

σιγμοειδές) και το ορθό ή ευθύ ή απευθυσμένο.Το μήκος του είναι 150cm και

η διαμετρος του 2,5-8,5 cm.

Οι κινήσεις του παχέως εντέρου είναι: α)κινήσεις κατάτμησης, β)περισταλτικές

για τη μηχανική πέψη και γ)μαζικές περισταλτικές, που είναι απόκριση στη

διάτασή του. Οι μαζικές περισταλτικές κινήσεις γίνονται για την προώθηση

μεγάλης ποσότητας περιεχομένου σε μεγάλη απόσταση.

Ο βλεννογόνος του παχέως εντέρου εκκρίνει βλεννώδες έκκριμα αλκαλικής

αντίδρασης. Αυτό επαλείφει το βλεννογόνο και τον προστατεύει από την

επίδραση της μικροβιακής του χλωρίδας.

Η εντερική χλωρίδα συνθέτει την βιταμίνη Κ και βιταμίνες του συμπλέγματος

Β, όπως θειαμίνη. Ακόμα, είναι υπεύθυνη για τις διεργασίες ζύμωσης και

σήψης που γίνονται στο παχύ έντερο.

Η ζύμωση και η σήψη γίνονται σε μεγαλύτερο βαθμό σε περίπτωση

δυσκοιλιότητας και όταν ανεπαρκούν τα ένζυμα διάσπασης των θρεπτικών

ουσιών στο λεπτό έντερο. Μια τέτοια περίπτωση είναι η απουσία λακτάσης

από το λεπτό έντερο και η μη υδρόλυση, επομένως, της λακτόζης, η οποία

φτάνει στο παχύ έντερο και ζυμώνεται για να δώσει γαλακτικό οξύ και αέρια.

Η μεγάλη αύξηση της μικροβιακής χλωρίδας προκαλεί μακροκυτταρική

αναιμία και στεατόρροια, γιατί τα μικρόβια χρησιμοποιούν την βιταμίνη Β12

και υδρολύουν τα χολικά άλατα, αντίστοιχα.

Στο παχύ έντερο, και κυρίως στην κεντρικότερη μοίρα του, γίνεται

απορρόφηση του μεγαλύτερου μέρους του νερού και των ηλεκτρολυτών. Η

περιφερική του μοίρα είναι κυρίως τόπος εναποθήκευσης των κοπρανώδων

μαζών ως την αποβολή τους.

Τι είναι η «κολοστομία»

Πραγματοποιείται σε ασθενείς με καρκίνο στην κοιλιά ή την πύελο ο οποίος

διηθεί το παχύ έντερο. Κατά την χειρουργική επέμβαση, τμήμα του παχέος

εντέρου αφαιρείται και το απώτερο τελικό τμήμα του εντέρου μετατίθεται προς

το κοιλιακό τοίχωμα, όπου συρράπτεται σχηματίζοντας τη στομία. Τα

κόπρανα εξωθούνται μέσω του στόματος. Άρα κολοστομία είναι η μεταβολή

της πορείας του παχέος εντέρου η οποία μπορεί να είναι προσωρινή ή

μόνιμη.

Προσωρινές και μόνιμες κολοστομίες

Στις μόνιμες κολοστομίες που είναι και λιγότερες σε σχέση με τις προσωρινές

πραγματοποιείται αφαίρεση του ορθού και του δακτυλίου. Όμως εάν ο όγκος

βρίσκεται πολύ κοντά στο τελικό τμήμα του εντερικού σωλήνα, επιλέγεται η

ολική αφαίρεση, ώστε να σωθεί ζωή του ασθενούς.

Στις προσωρινές κολοστομίες αφαιρείται ο όγκος και η περιοχή αφήνεται να

επουλωθεί χωρίς να διέρχονται κόπρανα. -εν αφαιρείται το ορθόν και ο

δακτύλιος, αλλά παρακάμπτονται. Προσωρινή κολοστομία πραγματοποιείται,

όταν ένας μεγάλος μη εξαιρέσιμος όγκος προκαλεί πόνο, που οφείλεται σε

απόφραξη. Η κολοστομία σχηματίζεται με χρήση τμήματος του παχέος

εντέρου που βρίσκεται πριν από την προσβεβλημένη περιοχή. Τα κόπρανα

αποβάλλονται μέσω της νέας διόδου. Όταν οι συνθήκες το επιτρέψουν, με νέα

επέμβαση η κατάσταση μπορεί να αναστραφεί και τα κόπρανα να εξέρχονται

πάλι από τον πρωκτό.

Πώς λειτουργεί η κολοστομία

Η κολοστομία δημιουργείται από τμήμα του πεπτικού συστήματος. Συνεπώς

έχει το ίδιο κοκκινωπό χρώμα με την στοματική κοιλότητα και επικαλύπτεται

από την ίδια μεμβράνη. Μπορεί να διατείνεται, επιτρέποντας την εξώθηση των

απεκκριμάτων. Σε ηρεμία ο ιστός έλκεται σχηματίζοντας πτυχές.

Μολονότι διαστέλλεται και συστέλλεται, η στομία δεν διασφαλίζει τον μυϊκό

έλεγχο (όπως συμβαίνει με τον φυσιολογικό σφιγκτήρα του πρωκτού). Τα

κόπρανα συγκεντρώνονται σε ειδικά σακουλάκια που διατίθενται για αυτό τον

σκοπό. Αυτά είναι κατασκευασμένα από λεπτό εύκαμπτο πλαστικό, το οποίο

προσκολλάται στο δέρμα πάνω από τη στομία.

Τα σακουλάκια είναι στεγανά στις οσμές και ασφαλή όσον αφορά στις

διαρροές. Εναλλακτική λύση για πολλούς ασθενείς με κολοστομία και αρκετά

σκληρά κόπρανα είναι η πραγματοποίηση ενός τύπου υποκλυσμού μέσω της

στομίας, που γίνεται κάθε μία ή δύο ημέρες. Με αυτό τον τρόπο, το έντερο

κενώνεται στον κατάλληλο χρόνο. Το υπόλοιπο διάστημα, οι ασθενείς φορούν

ένα μικρό σακουλάκι πάνω από τη στομία

Σκοποί εκτέλεσης της κολοστομίας

1. Μπορεί να αποτελεί το τελικό αποτέλεσμα της

κοιλιοπερινεϊκής αφαίρεσης του εντέρου, που έγινε για θεραπεία

καρκίνου του ορθού.

2. Μπορεί να γίνει παρηγορητικά σε περιπτώσεις ανεγχείρητου

καρκίνου του εντέρου.

3. Μπορεί να αποτελεί παροδικό μέτρο για την προστασία

αναστόμωσης, όπως μετά από κοιλιακό τραύμα, ή για την επούλωση

φλεγμαίνοντος εντέρου.

4. Μπορεί να γίνει παροδικά για την αλλαγή της διεύθυνσης

κίνησης των κοπρανωδών μαζών κατά τη διάρκεια ακτινοθεραπείας ή

άλλης θεραπείας.

Τα είδη της κολοστομίας

Η ταξινόμηση των κολοστομιών γίνεται με βάση α. την περιοχή του

κοιλιακού τοιχώματος όπου εγκαθίστανται, β. του τμήματος του παχέος

εντέρου το οποίο εξωτερικεύεται και γ. του τρόπου με τον οποίο γίνεται η

εξωτερίκευση. Υπάρχουν τέσσερα βασικά είδη κολοστομίας :

1. Η κολοστομία-αγκύλη η οποία παρεντίθεται στη συνέχεια του παχέος

εντέρου.

[Αποτελεί απλή εγχείριση, κατά την οποία τμήμα του παχέος εντέρου,

συνήθως το εγκάρσιο η το σιγμοειδές, εξωτερικεύεται δια μέσου μικρής

τομής στο κοιλιακό τοίχωμα. Η εξωκοιλιακή συγκράτηση της κολοστομίας,

μέχρι την επούλωση επιτυγχάνεται με γυάλινη ή πλαστική ράβδο ή

ελαστικό σωλήνα που διεκβάλλονται κάτω από την εντερική αγκύλη και

πάνω από το αγγειακό τόξο του μεσοκόλου. Αν είναι διατεταμένο από αέρα

το κεντρικότερο τμήμα της κολοστομίας επιβάλλεται ανακουφιστική

παρακέντηση και αναρρόφηση με βελόνα ή με λεπτότατο σωλήνα. Η

παρακέντηση-αναρρόφηση είναι άσηπτη επέμβαση-εξωπεριτονεϊκή-ενώ η

διάνοιξη της κολοστομίας είναι σηπτική για το κοιλιακό τραύμα και

συνήθως γίνεται 24-48 ώρες μετά την εγκατάστασή της. Τελευταία γίνεται

άμεση διάνοιξη και εντεροδερματική ραφή. Η κολοστομία-αγκύλη είναι

προσωρινή και η σύγκλυσή της εύκολη.

2. Η διπλή κολοστομία.

[Με την κολοστομία αυτή υπάρχει πάντοτε ο κίνδυνος ενδοκοιλιακής

μολύνσεως, αποφεύγεται όμως η ρύπανση του τραύματος. Το παχύ έντερο

διαιρείται χωρίς εκτομή και τα διαιρεμένα τμήματά του εξωτερικεύονται με

χωριστές τομές του κοιλιακού τοιχώματος και συγκρατούνται σε αυτό με

εντεροδερματική ραφή. Το κεντρικό στόμιο αποτελεί τη λειτουργούσα

κολοστομία, το περιφερικό όμως λειτουργεί ως «βλεννογονικό συρίγγιο».

Η διπλή κολοστομία απαιτεί μεγαλύτερη κινητοποίηση από την κολοστομία-

αγκύλη, το κεντρικό όμως στόμιό της είναι μικρότερο, πιο καλαίσθητο και

υποδέχεται καλύτερα τη συσκευή κολοστομίας. Προτιμάται όταν

ενδείκνυται πλήρης εκτροπή των κοπράνων και τέλεια «αποστείρωση» του

περιφερικού τμήματος.]

3. Η διπλή παράλληλη κολοστομία μετά από εξωτερίκευση και

κολεκτομή.

[Η κολοστομία αυτή προϋποθέτει πλήρη κινητοποίηση προς την εκτομή του

πάσχοντος τμήματος του παχέος εντέρου, οπότε τα διατηρητέα υγιή

τμήματα αυτού (κεντρικό και περιφερικό) συμπλησιάζονται και

συγκρατούνται σε παράλληλη επαφή με μερικές ραφές πριν από την

εκτομή.

Η «παράλληλη επαφή» εξωτερικεύεται μερικά, εκτέμνεται το πάσχον τμήμα

και τα παράλληλα στόμια στερεώνονται σε θέση εκστομώσεως με

εντεροδερματικές ραφές. Οι επικριτές της υποστηρίζουν ότι η κολεκτομή

είναι ατελής λόγω αδυναμίας αφαιρέσεως όλων των επιχωρίων

λεμφαδένων σε περίπτωση νεοπλασίας.]

4. Η τελική κολοστομία, εκτελούμενη συνήθως μετά από

ορθοσιγμοειδεκτομή για καρκίνο του ορθού.

[Αποτελεί μόνιμη εξωτερίκευση του σιγμοειδούς μετά από κοιλιοπερινεϊκή

εκτομή του ορθού και του ορθοσιγμοειδούς ή μετά από χαμηλή πρόσθια

εκτομή του ορθοσιγμοειδούς. Η κολοστομία συγκρατείται με άμεση

εντεροδερματική ραφή και σύγκλειση του «πλάγιου χώρου», η οποία

επιτυγχάνεται με τη στήριξη του μεσοσιγμοειδούς του εξωτερικευμένου

εντέρου το πλάγιο περιτόναιο μέχρι το εσωτερικό άνοιγμα της οπής της

κολοστομίας. Η σύγκλειση του πλαγίου χώρου επιβάλλεται σε οποιαδήποτε

σιγμοειδοστομία προς αποφυγή εσωτερικής κοίλη, ενώ δεν χρειάζεται στην

εγκαρσιοστομία.

Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΟΣΤΟΜΙΑΣ

Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΣΤΙΣ 

ΑΠΟΦΡΑΞΕΙΣ ΤΩΝ ΟΥΡΟΦΟΡΩΝ ΟΔΩΝ

Σιαμπλής Δημήτριος

Η επεμβατική ακτινολογία έχει άμεση και επιβεβλημένη θέση στην αποκατάσταση της ροής των ούρων επί αποφράξεως των ουροφόρων οδών. Η λιθίαση είναι η πρώτη σε συχνότητα αιτία απόφραξης του αποχετευτικού συστήματος των νεφρών και ακολουθούν οι κακοήθεις όγκοι των οργάνων της ελάσσονος πυέλου ή και όγκοι του αποχετευτικού συστήματος. Η οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση είναι μία άλλη καλοήθης οντότητα η οποία προκαλεί αποφρακτική βλάβη ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη σε ουρητήρες καθότι η πορεία τους είναι οπισθοπεριτοναϊκή. Η αποκατάστασης της ροή των ούρων γίνεται με δύο μεθόδους εκτός της χειρουργικής: Α) με διαδερμική νεφροστομία Β) ουρολογική ενδοσκόπηση Και οι δύο μέθοδοι είναι εξίσου θεαματικές στα αποτελέσματά τους και πολλές φορές αλληλοσυμπληρωμένες (πχ. Λιθίαση). Η διαδερμική νεφροστομία εκτελείται με καθοδήγηση α) υπερήχων, β) αξονικής τομογραφίας (CT). Η υπερηχογραφική καθοδήγηση είναι η επικρατούσα στη διεθνή κοινότητα ως η πλέον φθηνή και εύχρηστη μέθοδος. Η αποκατάσταση γίνεται με τρεις τρόπους: α) με καθετήρα, εκτρέποντας τα ούρα εξωσωματικά, β) με καθετήρα έσω-έξω, όπου τα ούρα διοχετεύονται στην ουροδόχο κύστη προσπερνώντας το κώλυμα, εφόσον είναι εφικτό, γ) με εσωτερικό έσω-έσω καθετήρα double pig tail, όπου η παροχέτευση γίνεται φυσιολογικά προς της ουροδόχο κύστη. Εκ των τριών μεθόδων η μεν πρώτη χρησιμοποιείται για λιθιάσεις κυρίως συνοδευόμενες από ουρολοίμωξη και είναι προσωρινή τοποθέτησης. Οι άλλες δύο είναι μέθοδοι εκλογής για κακοήθεις αποφράξεις των ουρητήρων του κάτω τριτημορίου (διήθηση) καθώς και μετεγχειρητικές αποφράξεις αυτών από όγκους της περιοχής και είναι μόνιμες νεφροστομίες. Οι καθετήρες αυτοί χρήζουν όλοι αλλαγής λόγω αποφράξεως του αυλού από τα συγκρίμματα των ούρων σε τακτικά χρονικά διαστήματα και εξαρτώνται κυρίως από το μέγεθος του καθετήρα. Ο συνήθης 8Fr καθετήρας αλλάζεται σε τρεις περίπου μήνες. Η προτίμηση εσωτερικού καθετηριασμού των ουρητήρων σε μόνιμες νεφροστομίες οφείλεται σε δύο αρκετά σοβαρούς λόγους: α) ψυχολογικούς, για τον ασθενή, β) γιατί ελαχιστοποιούν τις ουρολοιμώξεις (έσω-έσω) και αποφεύγονται και οι επώδυνες δερματικές μολύνσεις. Η επιτυχία εκτέλεσης της διαδερμικής νεφροστομίας είναι της τάξεως 95-98% και σε ομαλές συνθήκες (κατάσταση ασθενούς) αγγίζει το 100%. Οι εσωτερικές νεφροστομίες είναι επιτυχείς σε ποσοστό 75-85% και πρέπει να είναι η μέθοδος επιλογής στο μόνιμο καθετηριασμό του αποχετευτικού συστήματος. Οι επιπλοκές είναι της τάξεως του 10% περίπου και κυρίως οφείλονται σε ελεγχόμενη τραυματική αιμορραγία και σπανιότερα σε τραυματισμό του σπλήνα, του ήπατος, σε διατρήσεις του κόλον, συψαιμία, πυόνεφρο, πευμοθώρακα και συνεχιζόμενη αιματουρία όπου πιθανός χρήζει εκλεκτικού εμβολισμού του πάσχοντος νεφρού κ.τ.λ. Πάντως οι εσωτερικοί καθετηριασμοί πρέπει να γίνονται από έμπειρους επιμελητές καθώς η επιτυχία τους κατά το μεγαλύτερο ποσοστό εξαρτάται από αυτό. Η ενδοσκοπική νεφροστομία είναι ανάλογη της διαδερμικής νεφροστομίας έσω-έσω. Εκτελείται μέσω της ουροδόχου κύστεως και έχει τις ανάλογες δυσκολίες προσπέλασης του κωλύματος με αυτές της διαδερμικής νεφροστομίας.

Στομία

Στομία

Αναφέρεται στη δημιουργία απευθείας επικοινωνίας της κοιλότητας ενός κοίλου σπλάχνου με το δέρμα χειρουργικώς ή ενδοσκοπικώς, η οποία φυσικά εξυπηρετεί κάποιο σκοπό.

Το σπλάχνο αυτό μπορεί να είναι:

Κόλον: κολοστομία

Ειλεός: ειλεοστομία

Νήστιδα: νηστιδοστομία

Στόμαχος: γαστροστομία

Ουρητήρας: ουρητηροστομία

Νεφρός: νεφροστομία

Ουροδόχος κύστη: κυστεοστομία

Χοληδόχος κύστη: χολοκυστοστομία, κ.α.

Επικεντρώνοντας το ενδιαφέρον μας στη χειρουργική του εντέρου, οι στομίες που απαντώνται στην πράξη είναι η κολοστομία και η ειλεο ή νηστιδοστομία.

Κολοστομία είναι η εξωτερίκευση τμήματος του κόλου στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, γνωστή και ως “παρά φύση έδρα ”. Ανάλογα με το τμήμα διακρίνεται σε τυφλοστομία, εγκαρσιοστομία, σιγμοειδοστομία.

Ειλεοστομία είναι η εξωτερίκευση του τελικού τμήματος του ειλεού, ενώ νηστιδοστομία αυτή της νήστιδας και συνήθως διενεργείται για λόγους σίτισης.

ΛΟΓΟΙ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΣΤΟΜΙΑΣ

Ι. Παράκαμψη του περιεχομένου του εντέρου σε περιπτώσεις, που το περιφερικό του τμήμα είναι αποφραγμένο ή κατεστραμμένο.

ΙΙ. Μόνιμη έδρα αποβολής κοπράνων επί αφαίρεσης του πρωκτού (πχ. καρκίνος).

ΙΙΙ. Προσωρινή στομία παράκαμψης των κοπράνων για την αποφυγή διέλευσης αυτών διά τμήματος του εντέρου που έχει επανασυνδεθεί χειρουργικά (αναστομωθεί) και κατά συνέπεια την αποφυγή διαφυγής των κοπράνων εντός της κοιλίας. Σε δεύτερο χρόνο, μετά πάροδο 3-6 μηνών απανασυγκλείεται.

IV. Περιστασιακά για την αντιμετώπιση σοβαρής εμμένουσας δυσκοιλιότητας.

V. Προσωρινά για την πλήρη παράκαμψη των κοπράνων και την αποφυγή διέλευσής τους από περιοχές με βαριά στοιχεία φλεγμονής, ώστε να δοθεί ο απαιτούμενος χρόνος για την αποκατάστασή τους (πχ. περιεδρικά συρίγγια, νόσος Crohn).

ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΟΛΟΣΤΟΜΙΑΣ Ή ΕΙΛΕΟΣΤΟΜΙΑΣ;

Η κολοστομία αποτελεί οδός αποβολής συνήθως μικρής ποσότητας ημίσκληρων κοπράνων, η οποία εύκολα αποθηκεύεται εντός ενός σάκου κολοστομίας. Από την άλλη το περιεχόμενο είναι δύσοσμο, η δε χειρουργική σύγκλειση της στομίας απαιτεί μείζων χειρουργείο, το οποίο δε από μόνο του ενέχει τον κίνδυνο αναστομωτικής διαφυγής.

Από την ειλεοστομία καθημερινά αποβάλλεται μεγάλη ποσότητα υδαρούς, αλλά όχι δύσοσμου περιεχομένου, το οποίο όμως συχνά προκαλεί έντονη δερματίτιδα και είναι ιδιαίτερα ενοχλητικό για τον ασθενή. Συχνά επίσης η μαζική απώλεια υγρών από την ειλεοστομία επιφέρει αφυδάτωση ή κι επικίνδυνη απώλεια ηλεκτρολυτών. Όμως η τελική σύγκλειση της ειλεοστομίας ενέχει μικρό κίνδυνο διαφυγής και κατά κανόνα επιτυγχάνεται με μια μικρή επέμβαση. Η πλειονότητα των χειρουργών προτιμά την ειλεοστομία έναντι της κολοστομίας.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΟΜΙΑΣ

·       Πρόπτωση - Κήλη παρά τη στομία: διορθώνεται μόνο χειρουργικά με χρήση πλέγματος.

·       Στένωση: απαιτεί χειρουργική ανακατασκευή.

·       Εμβύθιση: απαιτεί χειρουργική ανακατασκευή.

·       Απόστημα - συρίγγιο παρά τη στομία: απαιτεί παροχέτευση.

·       Διάρροια: συνήθως ελέγχεται με λήψη υψηλών δόσεων λοραπαμίδης και κωδεΐνης. Έξι βδομάδες μετά την εγκατάσταση της στομίας η αποβαλλόμενη ποσότητα μειώνεται.

·       Εντερική απόφραξη: οφείλεται σε συμφύσεις και όχι σπάνια απαιτείται επέμβαση.

·       Δερματίτιδα: αντιμετωπίζεται με τη χρήση τοπικών κρεμών κι εφαρμογή ειδικών σάκων ειλεοστομίας.

ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ

Η διενέργεια μίας στομίας επιφέρει αναμφισβήτητα ένα ψυχολογικό σοκ στον ασθενή. Ωστόσο επιστημονικές μελέτες καταδεικνύουν, ότι το σοκ αυτό είναι προσωρινό, οι ασθενείς σύντομα το αντιπαρέρχονται, η δε ποιότητα της ζωής τους αξιολογείται το ίδιο καλή όσο και πριν το χειρουργείο. Παραμένει ενοχλητική η εικόνα του σώματος, σε βαθμό που ποικίλει από άτομο σε άτομο, ενίοτε δε χρήζει ψυχολογική υποστήριξη.

Έμπρακτη απόδειξη της αποδοχής από μέρους του ασθενούς της στομίας, αποτελεί το γεγονός ότι σχεδόν το ένα τρίτο των ασθενών μετά την πάροδο του τριμήνου προτιμούν την παραμονή από τη σύγκλειση της στομίας!

Ιδιαίτερα σημαντική συμβολή στη μετέπειτα καλή ποιότητα της ζωής αυτών των ασθενών κρίνεται η υπηρεσία της ειδικής νοσηλευτικής φροντίδας από εξειδικευμένο άτομο (stoma therapist nurse), το οποίο διασφαλίζει την καλύτερη δυνατή προσαρμογή στη στομία (προεγχειρητική μελέτη της ακριβούς θέσης της, μετεγχειρητική εκπαίδευση στη χρήση ειδικών ταπών και διενέργειας ενεμάτων, κ.α.)

Δρ. Μητρόπαπας

Ο Χειρουργός Γιώργος Ν. Μητρόπαπας γεννήθηκε στην Αθήνα στις 19 Μαΐου 1970. Αποφοίτησε αριστούχος από το 2^ο Λύκειο Χαϊδαρίου το 1988, όταν εισήχθη με εισιτήριες-πανελλαδικές εξετάσεις στην Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης.Το 1995 υπηρέτησε το Αγροτικό του Ιατρείο στο Κ.Υ Ακράτας και κατόπιν τη στρατιωτική του θητεία στην Πολεμική Αεροπορία μέχρι το 1998.

Ειδικεύτηκε στη Γενική Χειρουργική διατελώντας ειδικευόμενος διαδοχικά σε τρία Γενικά Νοσοκομεία: το Γ.Ν.Ν. Δυτ. Αττικής, το Α.Ο.Ν.Α. “Ο Άγιος Σάββας” και το Γ.Ν.Α “Γ. Γεννηματάς”, όπου είχε την ευκαιρία να γνωρίσει πολλούς, καταξιωμένους σε Ελλάδα κι εξωτερικό, χειρουργούς και υπό την απρόσκοπτη καθοδήγησή τους, να εκπαιδευτεί σε ολόκληρη την γκάμα των χειρουργικών επεμβάσεων, τόσο της ανοικτής, όσο και της λαπαροσκοπικής χειρουργικής.

Σχεδόν ταυτόχρονα με την απόκτηση του τίτλου της ειδικότητας της Γενικής Χειρουργικής, απέκτησε και τον τίτλο του Διδάκτορα της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, ολοκληρώνοντας κι ανακοινώνοντας τη διδακτορική του διατριβή ενώπιον 7μελλούς καθηγητικής επιτροπής το Μάρτιο του 2005.

Στη συνέχεια λαμβάνοντας μετά από ανοικτό γραπτό διαγωνισμό της Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργικής Πεπτικού υποτροφία για αναγνωρισμένο κέντρο του εξωτερικού, μετέβη στο Λονδίνο και συγκεκριμένα στο King’s College Hospital, όπου εξειδικεύτηκε στη χειρουργική παθολογία του παχέος εντέρου και του ορθού.

Επιστρέφοντας έκανε έναρξη ελεύθερου επαγγέλματος, δραστηριοποιούμενος σε διάφορα ιδιωτικά κέντρα των Αθηνών και συνεργαζόμενος με αξιόλογους καθηγητές της ειδικότητάς του. Από τον Ιούνιο του 2007 εργάζεται ως έμμισθος, υπεύθυνος πρωϊνός χειρουργός στο “Mediterraneo Hospital” της Γλυφάδας, ενώ παράλληλα διατηρεί και ιδιωτικό ιατρείο στην περιοχή.

Ένας δεύτερος τομέας στον οποίο εξειδικεύτηκε, τόσο κατά τη διάρκεια της ειδικότητας, όσο και μετέπειτα, λαμβάνοντας συμμετοχή σε πλήθος σεμιναρίων με πρακτική εξάσκηση σε ζώντες ιστούς σε φημισμένα κέντρα της Ευρώπης -Μονπελιέ, Στρασβούργο- είναι η Λαπαροσκοπική χειρουργική.

Όλα αυτά τα χρόνια, ως οποιοσδήποτε συνεπής επιστήμονας οφείλει, δεν παραλείπει να παρακολουθεί τις εξελίξεις στο γνωστικό του αντικείμενο, λαμβάνοντας μέρος σε πλήθος μετεκπαιδευτικών σεμιναρίων και παρακολουθώντας σημαντικό αριθμό συνεδρίων σε Ελλάδα κι εξωτερικό. Σημαντικός δε είναι και ο αριθμός των ανακοινώσεων του-προφορικών κι αναρτημένων- στα εν λόγω συνέδρια, όπως και των δημοσιεύσεων του σε ελληνικά και ξενόγλωσσα περιοδικά.

Συμβουλές για την καθημερινή περιποίηση της στομίας

Η διατήρηση του δέρματος γύρω από την στομία σε καλή κατάσταση εξαρτάται από την σωστή περιποίηση. Υγιές δέρμα σημαίνει και καλή εφαρμογή του σάκου. Επομένως η φροντίδα του περιστομικού δέρματος πρέπει να σας γίνει μια καθημερινή συνήθεια.

Το πρώτο βήμα σε αυτήν την κατεύθυνση είναι ο σωστός καθαρισμός του δέρματος. Αλλά πρώτα από όλα χρειάζεστε το δικό σας χώρο και άνεση για όση ώρα ασχολείστε με την στομία σας. Συνήθως το μπάνιο του σπιτιού είναι ο κατάλληλος χώρος.

Έχετε πάντα έτοιμα τα απαιτούμενα υλικά όπως:

·         Ψαλιδάκι με κυρτά άκρα

·         Υλικά αλλαγής (αυτοκόλλητος σάκος ή σύστημα βάσης και σάκου).

·         Υλικά καθαρισμού (γάζες, κατά προτίμηση non woven, νερό, skin lotion).

·         Μια ειδική κρέμα (soft paste) που θα χρησιμοποιηθεί σαν στεγανοποιητής, εφόσον απαιτείται.

·         Ένα ειδικό προϊόν αφαίρεσης του κολλητικού υλικού και των υπολειμμάτων (Niltac).

·         Μετρητής στομίας

Απομακρύνετε προσεκτικά τον υπάρχοντα σάκο, χωρίς να ερεθίσετε το δέρμα, τραβώντας μαλακά από πάνω προς τα κάτω. Το προϊόν Niltac μπορεί να προσφέρει σημαντική βοήθεια σε αυτό το στάδιο. Καθαρίστε το δέρμα γύρω από την στομία, κάνοντας κυκλικές κινήσεις από την περιφέρεια προς την στομία με:

·         1-2 στεγνές γάζες για χονδρικό καθάρισμα.

·         1-2 βρεγμένες (σε χλιαρό νερό) και στιμένες γάζες για καλό καθάρισμα.

·         1-2 στεγνές γάζες για στέγνωμα της περιοχής (ταμπονάρετε την περιοχή).

Μπορείτε εναλλακτικά να χρησιμοποιήσετε skin lotion- που καθαρίζει το δέρμα από υπολείμματα ενζύμων-που δεν χρειάζεται ξέβγαλμα.

Εάν χρησιμοποιείτε σάκο δυο τεμαχίων και αλλάζετε μόνο το σάκο, καθαρίστε καλά το δακτυλίδι της βάσης πριν βάλετε τον νέο σάκο.

ΠΡΟΣΟΧΗ!!!

·         ΜΗΝ χρησιμοποιείτε βενζίνη, αιθέρα, αφριστικά καθαριστικά καθώς υπάρχει κίνδυνος να ερεθίσουν ή να ξηράνουν το δέρμα

·         ΜΗΝ χρησιμοποιείτε αρωματικές αλοιφές, έλαια, κοινές κρέμες καθώς υπάρχει κίνδυνος να μην κολλήσουν καλά τα υλικά

·         ΜΗΝ χρησιμοποιείτε σφουγγάρια ή γάντια του μπάνιου καθώς υπάρχει κίνδυνος μυκητίασης

·         ΜΗΝ χρησιμοποιείτε χαρτί τουαλέτας ή χαρτοβάμβακα καθώς τρίβονται και αφήνουν υπολείμματα πάνω στο δέρμα

Εάν υπάρχουν πτυχές, βαθουλώματα ή ουλές στο περιστομικό δέρμα καλύψτε με την ειδική κρέμα (soft paste).

Για να τοποθετήσετε τον νέο σάκο βεβαιωθείτε πως το δέρμα σας είναι στεγνό και πως το άνοιγμα της βάσης (του κολλητικού δηλαδή υλικού) ταιριάζει ακριβώς με το άνοιγμα της στομίας. Πριν τοποθετήσετε τον σάκο αφαιρέστε το φίλμ που καλύπτει το κολλητικό υλικό. Ξεκινήστε την εφαρμογή από κάτω προς τα πάνω αφού βεβαιωθείτε πως δεν υπάρχουν ζάρες ανάμεσα στο δέρμα και το αυτοκόλλητο.

Πιέστε σταθερά για λίγο ώστε να κολλήσει καλά. Εάν ο σάκος είναι χωριστός συνδέστε τον με την βάση ξεκινώντας κάτω από την στομία και πιέζοντας κυκλικά ώστε ο δακτύλιος της βάσης να κουμπώσει στον δακτύλιο του σάκου. Για διπλή σιγουριά ρίξτε 6-9 σταγόνες Nodor S μέσα στον σάκο για εξουδετέρωση των οσμών.

ΜΗΝ ΞΕΧΝΑΤΕ:

Μετράτε τακτικά το μέγεθος της στομίας σας
Η στομία σας θα είναι πρησμένη αμέσως μετά την εγχείρηση και για τις επόμενες ημέρες. Καθώς το πρήξιμο σταδιακά υποχωρεί είναι σημαντικό να μετράτε τακτικά το μέγεθος της στομίας σας. Κάθε κουτί με υλικά διαθέτει ειδική μεζούρα μέτρησης. Ας σας γίνει συνήθεια η μέτρηση του μεγέθους της στομίας σας κάθε φορά που ανοίγετε ένα νέο κουτί.

Σιγουρευτείτε ότι η οπή εφαρμόζει τέλεια
Θα εξασφαλίσετε τη μέγιστη προστασία του περιστομικού δέρματος προσαρμόζοντας την οπή (άνοιγμα) του κολλητικού υλικού όσο το δυνατόν πιο κοντά στην στομία. Το κολλητικό υλικό πρέπει να εφαρμόζει τέλεια γύρω από την στομία χωρίς όμως να της ασκεί πίεση και να ερεθίζει.

Για καλύτερη πρόσφυση
Για να αυξήσετε την κολλητική ικανότητα του σάκου μπορείτε να ζεστάνετε το κολλητικό υλικό τοποθετώντας το για λίγο πάνω στο δέρμα σας (π.χ τοποθετήστε το κάτω από την ζώνη σας- στο δέρμα- 5 με 10' πρίν την αλλαγή) ή τρίβοντας το στις παλάμες σας. Με αυτόν τον τρόπο η πρόσφυση θα είναι καλύτερη ακόμη και σε σημεία που το δέρμα έχει ουλές ή άλλες ανωμαλίες.

Απόρριψη του σάκου
Πριν πετάξετε το σάκο στα σκουπίδια, είναι καλό να διπλώνετε και να κολλάτε το κολλητικό υλικό ώστε να απομονωθεί το περιεχόμενο του.